اشاره: مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه، اساسي‌ترين گام در رسيدن به هدف «بهداشت براي همه» و جزء لاينفك توسعه اقتصادي و اجتماعي هر جامعه است. درنخستين سال‌هاي پس از پيروزي انقلاب اسلامي سياست‌هاي اساسي بهداشت و درمان كشور تدوين شد. طي سال‌هاي 1362-1361 طرح اجرايي شبكه بهداشتي – درماني كشور تهيه و در نهايت در سال 1362 برنامه اجرايي گسترش شبكه بهداشتي – درماني كشور به تصويب مجلس شوراي اسلامي رسيد. طي سال‌هاي اخير در طرح‌هاي نظام شبكه بهداشتي و درماني بازنگري صورت‌گرفته و برنامه‌هاي جديدي به نظام مزبور افزوده شده است. هم‌اكنون مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه از طريق خانه‌هاي بهداشت و مراكز بهداشتي – درماني صورت مي‌گيرد. مهم‌ترين دستاوردها در ارايه مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه مانند شاخص مرگ و مير كودكان و مادران باردار، نرخ رشد جمعيت، پوشش واكسيناسيون، برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، پوشش خدمات اورژانس و... از محورهايي است كه در خصوص آن با دكتر سيدحسن امامي رضوي معاون سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي به گفت‌وگو نشسته‌ايم. در طول سال‌هاي پس از پيروزي انقلاب اسلامي چه سياست‌ها و برنامه‌هايي در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تدوين شده است و شاخص‌هاي بهداشتي به چه ميزان تغيير كرده‌اند؟ يكي از دستاوردهاي مهم، طي اين سال‌ها ارايه مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه بوده كه منجر به كنترل بيماري‌ها و بهبود چشمگير شاخص‌هاي بهداشتي شده‌است. در نتيجه خدمات ارايه شده ميزان مرگ و مير كودكان زير يك‌سال در سال 1357 حدود 70 در هزار تولد زنده بوده كه هم‌اكنون به حدود 20 در هزار تولد زنده كاهش يافته است. شاخص كودكان زير 5 سال نيز درسال1357 حدود 70 در هزار تولد زنده بوده و در حال حاضر به 14 در هزار تولد زنده رسيده است. ميزان مرگ ومير مادران باردار در سال 1353، 237 در صدهزار تولد زنده بوده و اكنون به 7/24 در صدهزار تولد زنده رسيده است. يكي ديگر از شاخص‌ها، شاخص‌ اميد به زندگي است كه در سال‌ها‌ي 1356 و 1357 حدود 54-53 سال بوده و براساس آمارها اين ميزان در خانم‌ها كمتر از آقايان بوده است. بدين ترتيب كه خانم‌ها 51 سال و آقايان 54 سال عمر مي‌كردند. در حال حاضر (1387) ميانگين اميد به زندگي در كشور 73 سال بوده و نسبت قبلي برعكس شده است؛ يعني خانم‌ها با 74 سال در مقابل آقايان با 5/71 سال از طول عمر بيشتري برخوردار هستند. همچنين در سال 1355 ميزان نرخ رشد جمعيت ايران حدود 7/2 بوده و در سال 1363 به حدود 2/3 و در برخي از استان‌ها به 4 هم رسيده است. اگر اين نرخ رشد (2/3) ادامه پيدا مي‌كرد هم‌اكنون جمعيت ما به 100 ميليون نفر مي‌رسيد.به منظور پيشگيري از اين روند رو به رشد، برنامه پنجساله كنترل جمعيت و تنظيم خانواده تصويب و اجراي آن به‌طور جدي از ابتداي برنامه توسعه پنجساله اول (1368) آغاز شد. در حال حاضر نرخ رشد جمعيت حدود63/1 است و بنا بر پيش‌بيني‌ها در طول سال‌هاي بعد باز هم كاهش پيدا مي‌كند و تا سال 2025 جمعيت جوان كنوني به تدريج به سمت كهنسالي رفته و جمعيت سالمند جامعه افزايش مي‌يابد. بنابراين به منابع كافي نياز داريم، به همين دليل بايد مرحله فعلي را يك فرصت تلقي كنيم و سلامت جمعيت جوان را كه توان توليد دارند و مي‌توانند براي نسل‌هاي آينده توليدكننده باشند، تأمين كنيم. شاخص‌هاي يادشده، شاخص‌هاي تركيبي بودند. دسته ديگر، شاخص‌هاي پوشش خدمات هستند. مانند شاخص پوشش واكسيناسيون كه هم‌اينك به بالاي 95 درصد رسيده است و به‌طور رايگان نيز انجام مي‌شود. يكي ديگر از برنامه‌هاي اجرا شده، پياده‌شدن شبكه خدمات بهداشتي – درماني است كه از روستاها شروع شده و تا شهرها ادامه يافته است. در روستاهايي كه تنها يك مدرسه وجود دارد، خانه بهداشت احداث شده است و دو بهورز زن و مرد به مردم خدمات سلامت رايگان ارايه مي‌دهند. هدف اين طرح آن است كه مراقبت كنيم تا مردم بيمار نشوند و با انجام مراقبت‌هاي اوليه به اين امر دست پيدا مي‌كنيم. در اين شبكه بهداشتي – درماني، در روز سوم تولد نوزاد يك نمونه خون از او گرفته مي‌شود تا مشخص شود كه كم‌كاري تيروييد دارد يا خير؟ اگر اين كم‌كاري تيروييد به موقع تشخيص داده و درمان شود، از عقب‌ماندگي ذهني جلوگيري مي‌شود. در طول سه سال اجراي اين برنامه در روستاها و شهرها موفق شديم با استفاده از همين روش از عقب‌ماندگي حدود 5 هزار كودك پيشگيري كنيم. همچنين با اين اقدام به نسبت ارزان هم در هزينه‌اي كه بايد براي درمان اين كودكان انجام مي‌داديم و هم در قدرت مولد بودن آنها سرمايه‌گذاري كرديم. به عبارت ديگر، در سال‌هاي آينده اين 5 هزار جوان مي‌توانند براي كشور توليد و درآمدزايي كنند. به عقيده من نبايد به بخش سلامت به عنوان يك بخش هزينه‌بر نگاه كرد. هر سرمايه‌گذاري كه در حوزه سلامت جامعه انجام مي‌شود بايد به سمت پيشگيري سوق داده شود. اين كار نه تنها از هزينه‌هايي كه در درمان فرد مي‌شود پيشگيري مي‌كند، بلكه از هزينه‌هايي كه در حوزه توانبخشي مي‌شود نيز جلوگيري مي‌كند. برنامه پيشگيري وكنترل ديابت نيز يكي ديگر از برنامه‌هايي است كه در بيماري‌‌هاي غيرواگير مديريت شد تا تشخيص زودرس داشته باشيم. البته پيشگيري از بروز ديابت مشكل است اما با برنامه‌ مراقبت از ديابت از ايجاد، پيشرفت و عوارض ديابت پيشگيري مي‌كنيم. همانطور كه مطلع هستيد آمار بيماران دياليزي هر روز رو به افزايش است. هزينه‌هاي اين بيماران سرسام آور و ميلياردي است. با ازدياد تعداد اين بيماران، در سا‌ل‌هاي آينده براي كنترل آنها با مشكل مواجه خواهيم شد اما با پيشگيري از ديابت كه يكي از مهم‌ترين عوامل خطرزا براي نارسايي كليه است و سرمايه‌گذاري روي اين كار مي‌توانيم از افزايش تعداد مبتلايان به بيماري كليوي جلوگيري كنيم. اين امر مي‌تواند با استفاده از روش‌هاي ساده‌اي مانند كنترل فشار خون و رژيم دادن به افراد ديابتي انجام شود. از شاخص‌هاي ديگر مي‌توان به دسترسي به آب آشاميدني سالم اشاره كرد كه هم‌اكنون در شهرها بالاي 95 درصد و روستاها حدود 87 درصد به آب آشاميدني سالم دسترسي دارند. موضوع ديگر بهينه‌سازي اورژانس بيمارستان‌هاست كه به منظور تقويت سيستم اورژانس‌ بيمارستاني و ارتقاي مستمر كيفيت خدمات درماني طرح بهينه‌سازي بخش اورژانس بيمارستان‌هاي كشور در سال 1380 تدوين شد. هدف از اجراي اين طرح اعاده سلامت به بيماران بخش اورژانس با بهترين كيفيت و در كوتاه‌ترين زمان و افزايش ميزان رضايتمندي آنان عنوان شده است. طرح بهينه‌سازي اورژانس بيمارستاني در سال 1381 و در 30 بيمارستان كشور به صورت پايلوت اجرا شد كه به علت موفقيت اين طرح و افزايش ميزان رضايتمندي مراجعان اورژانس به 70 درصد، اين طرح از سال‌ 1382 در تمام بيمارستان‌هاي دانشگاهي در حال اجراست. خدمات اورژانس نيز در 3-2 سال اخير رشد قابل توجهي پيدا كرده است و زمان رسيدن آمبولانس به بالين بيمار در مأموريت شهري به حدود 7 تا 8 دقيقه رسيده درحالي كه پيش از سال 1384 اين زمان حدود 15 دقيقه بوده است. در مأموريت‌هاي جاده‌اي هم از 25 دقيقه به 14 دقيقه رسيده است. همچنين پوشش خدمات اورژانس از حوادث ترافيكي در سال 1384، 35 درصد بوده كه هم‌اينك به 3/52 درصد رسيده است. در جاده‌هاي اصلي نيز در فاصله هر 30 كيلومتر يك پايگاه اورژانس داير شده است. برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع هم از شاخص‌هاي مهم بخش سلامت هستند، در اين ارتباط چه كارهايي انجام شده است و اين طرح چه تأثيري در سلامت دارد؟ بله، از شاخص‌هاي ساختاري محسوب مي‌شوند. يكي از مهم‌ترين روش‌هاي افزايش دسترسي و بهره‌مندي عادلانه آحاد مردم از خدمات سلامت برنامه پزشك خانواده است. اين برنامه با سابقه 70 ساله در بسياري از كشورها، علاوه بر تأمين خدمات موردنياز، اصلاح نظام سلامت و افزايش عدالت در سلامت را به دنبال خواهد داشت. به منظور استقرار برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع بسترهاي قانوني لازم تدوين و در مواد 81 ، 90، 91 و 96 قانون برنامه چهارم توسعه بر آن تأكيد شد. در حال حاضر در مناطق روستايي پزشك خانواده، مسؤول مراقبت از 4 هزار نفر است و اين امكان وجود ندارد كه افراد را تحت مراقبت‌هاي بهداشتي هم قرار دهد اما اگر بنا به تعريف استاندارد، پزشك مسؤول مراقبت از 2500 نفر باشد مي‌تواند علاوه بر كار درمان، پيشگيري و مراقبت‌هاي بهداشتي نيز انجام دهد. با اين اقدام‌ از بيماري‌هاي واگير و غيرواگير پيشگيري مي‌شود. همچنين با استقرار كامل اين طرح پيش‌بيني مي‌شود، ميزان رضايت از خدمات سلامت افزايش يابد و بر اصلاح فرهنگ مصرف دارو و عدالت در سلامت تأثير مثبتي بگذارد. ادغام نظام ارجاع و پزشك خانواده با بيمه روستايي از سال 1384 تاكنون چه نتايجي در بهبود و گسترش اين طرح به همراه داشته است؟ در تبصره 14 قانون بودجه سال 1384، سازمان بيمه خدمات درماني موظف شد تا با صدور دفترچه بيمه خدمات درماني روستايي براي تمام ساكنان مناطق روستايي، عشايري و شهرهاي زير20 هزار نفر جمعيت، امكان بهره‌مندي از خدمات سلامت را در قالب برنامه پزشك خانواده و از طريق نظام ارجاع فراهم آورد. با اين كار، كيفيت ارايه خدمت افزايش يافت و توانستيم خدمات را در خانه افراد ارايه دهيم. دسترسي و بهره‌مندي مردم از خدمات بهداشتي از مسايل مهمي بود كه به آن دست يافته‌ايم. در حال حاضر بيش از 5 هزار نفر پزشك و حدود 4 هزار ماما در مراكز بهداشتي – درماني روستايي مستقر هستند و ارايه خدمت مي‌كنند. البته نبايد تصور كنيم اكنون كه پزشك خانواده را به روستاها برديم، ميزان هزينه‌هايمان كم مي‌شود. واقعيت اين است كه تا پيش از اين افرادي كه نمي‌توانستند به پزشك مراجعه كنند، صبر مي‌كردند بيماريشان پيشرفته شود و بعد در شهر به پزشك مراجعه مي‌كردند اما حالا پزشك به خانه آنها آمده است و ديگر نيازي نيست براي درمان خود به شهر بيايند و در برخي موارد براي مداوا به شهرها مهاجرت كنند. در حال حاضر برنامه پزشك خانواده براي بيش از 21 ميليون روستايي در حال اجراست و طبق پيش‌بيني برنامه چهارم توسعه تا آخر اين برنامه بايد در كل كشور اجرا شود اما متأسفانه به دليل همكاري كم برخي از حوزه‌هايي كه در برنامه پزشک خانواده مكلف به همكاري با وزارت بهداشت شده‌اند، اين برنامه به‌طور كامل اجرا نشده است. نكته مهمي كه بايد بر آن تأكيد كنم اين است كه اجراي برنامه پزشك خانواده با بيمه روستايي براساس نظام بيمه‌اي نيست. خدمت توسط دانشگاه‌هاي وزارت بهداشت ارايه مي‌شود و ما اعتباري را كه توسط وزارت رفاه و تأمين اجتماعي در اختيارمان قرار مي‌گيرد به پزشك، ماما و خريد دارو اختصاص مي‌دهيم. اين يك سازوكار بسيار ابتدايي بيمه‌اي است. بيمه بايد براساس خريد خدمت موردي اين كار را انجام دهد زيرا خريد خدمت ما به صورت کلی و براساس حضور، ساعت كار و عملكرد پزشك است كه خود وزارت بهداشت هم مي‌تواند به تنهايي انجام دهد و نيازي نيست عامل ديگري اضافه شود. بودجه اين طرح (پزشك خانواده) در دست ما نيست و اختيار اجراي مستقل آن را هم نداريم اما بايد پاسخگو باشيم. اگر اختيار اجرا و بودجه اين طرح در اختيار وزارت بهداشت قرار بگيرد ما آمادگي كامل داريم كه ظرف يك‌سال طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع را دركل كشور پياده كنيم. در بند 1-19 سياست‌هاي كلي ابلاغي برنامه پنجم توسط رهبرمعظم انقلاب اسلامی بر رويكرد انسان سالم و سلامت همه‌جانبه با توجه به يكپارچگي سياستگذاري، برنامه‌ريزي، ارزشيابي، نظارت و تخصيص منابع عمومي تأكيد شده‌ است، به نظر جناب‌عالي براي جلوگيري از تصميم‌گيري‌ها و برنامه‌‌ريزي‌هاي مختلف در حوزه سلامت چه شيوه‌اي بايد اتخاذ كرد؟ اين موضوع كاملاً روشن است كه يك مركز بايد در همه حوزه‌هاي سلامت (بودجه‌بندي، بخش بيمه‌اي و ارايه خدمت و...) سياستگذاري و برنامه‌ريزي كند. ما عقيده نداريم كه خودمان بايد سياستگذاري، برنامه‌ريزي و نظارت كنيم اما در حال حاضر بسياري از دستگاه‌هاي ديگر در سياستگذاري‌هاي اين بخش دخالت مي‌كنند و اين موجب اشكال مي‌شود. براي برگشت از اين مسير و حركت در جهت سياست‌هاي كلي برنامه پنجم بايد متولي‌هاي مختلف اين بخش حذف شوند، تمام كارها دريك نهاد تجميع و شوراي سياستگذاري در خصوص بيمه‌هاي مكمل و بيمه تأمين اجتماعي در وزارت بهداشت تشكيل شود. با ابلاغ سياست‌هاي برنامه پنجم توسط مقام معظم رهبري، يكي از مواد برنامه چهارم توسعه نيز بايد اصلاح شود. در ذيل ماده 89 اين قانون تبصره‌اي آمده كه مراكز خصوصي را از سطح‌بندي خدمات مستثنا كرده است. ما در حال حاضر براي ارايه خدمت سطح‌بندي مشخصي داريم اما مطابق برنامه چهارم اجازه نداريم مراكز خصوصي را محدود به سطح‌بندي كنيم و اين موضوع با سياستگذاري يكپارچه منافات دارد. وزارت بهداشت چه نقش و مسؤوليتي در موضوع‌هايي مانند كاهش آلودگي هواي شهرهاي بزرگ و كاهش تصادف‌ها و حوادث ترافيكي دارد؟ وظيفه هشداردهي برعهده وزارت بهداشت است و در شوراي عالي سلامت كه به رياست رييس‌جمهوري و دبيري وزارت بهداشت تشكيل مي‌شود بايد مانند ساير وزارتخانه‌هاي عضو اين شورا راهكار ارايه دهد و پاسخگو باشد. در خصوص تصادف‌هاي جاده‌اي نيز در اين شورا بحث مي‌شود و وزارت بهداشت متولي درمان در اين زمينه است.